無料おためしマッサージ申込書     
◆お手数ですが、この用紙を印刷の上ご記入頂き、当院までFAX頂けますようお願い致します。
   FAX番号:048-753-9539
在宅マッサージ ひまわり
フリガナ
患者様お名前
生年月日  明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成          年    月    日
性別  男性    ・   女性
ご住所
電話番号
緊急連絡先  お名前                          続柄
 電話番号
傷病名
主治医名 (            科)
病院名
認知度  正常 ・ T ・ Ua ・ Ub ・ Va ・ Vb ・ W ・ M
要介護度  要支援 ・ 1 ・ 2      要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 
歩行状況  自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 杖 ・ 全介助 ・ 車いす
 その他(                                )
障害者手帳の有無  なし  ・  あり (     級)
心身障害者医療費受給者証の有無  なし  ・  あり 
生活保護受給の有無  なし  ・  あり
介護事業者名
住所
電話番号・FAX番号
担当ケアマネージャー様名
おためしマッサージ希望時間
特記事項